정원이 보험, 무엇을 받을 수 있고
무엇을 조심해야 하나

읽는 법: 한 줄에서 빨간 칸은 피할 것, 파란 칸은 할 것입니다. 빨간 코드가 사실이라 바꿀 수 없어도 파란 칸에 다른 담보가 적혀 있으면 그쪽으로 받습니다. 해석 배지(보라)는 문서 전체 공통으로 「약관 문언이 아니라 실무 해석」이라는 뜻입니다.

실손의료비 — 가장 자주 쓰는 담보에서 막히는 것

질병입원일당 3만 · 중환자실 5만 · 질병수술 10만

정액 진단금 — 코드가 표와 다르면 0원

소액 입원일당·수술 특약 — 비슷한 코드인데 하나만 빠진 것

상해 담보 — 넘어져 다쳤을 때

후유장해 진단서 — 코드가 아니라 「말」이 깎는 곳

응급실 2만 · 배상책임 1억

이 절은 6장·8장의 내용을 담보별로 다시 배열한 것입니다. 각 항목의 배경과 약관 원문은 해당 장을 보세요.

2-1. 현대해상에 서면(또는 콜센터 녹취)으로 확인받을 것

• 계약해당일과 보험나이 세는 날이 매년 3월 22일(계약일)인지, 10월 21일(출생일)인지, 4월 21일인지. 출생전자녀가입 특약 제7조 ①은 「피보험자의 출생일이 계약일부터 6개월을 초과한 때에는 회사는 계약일을 피보험자의 출생일의 반년전의 해당일로 변경」한다고 되어 있습니다^p.337. 증권은 시작일 3-22, 만기일 2117-10-21로 섞여 있습니다. 같은 특약 제5조는 「보험기간에서 적용하는 피보험자의 나이는 출생한 날부터 계산」, 제6조는 「계약일의 보험나이는 0세」라고 하여^p.337, 만기(출생일 기준)와 갱신·보장개시(계약해당일 기준)가 서로 다른 날짜일 가능성이 큽니다(3-3 참고). 이 답에 따라 특약 시작일·만기·갱신일이 최대 7개월 움직이고, 실손 재가입 나이 조건(15~99세)을 채우는지가 갈립니다(약관 제27조 ②처럼 계약해당일마다 1세씩 늘면 2032-03-22에 15세, 실제 만 나이는 14세 5개월).
• 추가 보험료를 내야 시작되는 담보가 실제로 시작됐는지: 성조숙증(5세)·시력교정/시력치료(6세)·추간판장애수술(8세)은 「보장개시 시점에 추가적인 보험료를 납입하셔야」 합니다(증권 4쪽). 월 보험료가 실제로 올랐는지, 세 특약이 지금 유효한지 확인.
• 실손 재가입 예정일과 그 시점의 보험나이(재가입 나이 범위 15~99세^p.19, 태아 가입이라 경계 사례) 및 안내를 보낼 주소.
• 보험료 연체·부활 이력: 한 번이라도 있으면 「5년 조항」의 기준일이 부활청약일로 바뀌어 있습니다.
• 딸린 특약 관계: 질병수술·질병입원일당·상해수술을 해지하면 딸린 특약이 함께 사라지는지^p.16. 보험료를 조정하기 전에 꼭 확인.
• 태아 정산이 끝났는지(여아 요율 환급) 및 계약 후 알릴의무상 직업(「미취학아동」 → 학생) 정정.

2-2. 계약 관리

• 계약자 주소를 현재 거주지로 변경 통지하고 증권에서 확인. 배상책임 담보의 「증권 기재 주택」도 함께 정정.
• 자동이체 계좌 잔고 알림 + 예비 결제수단. 연체되면 최고기간 14일 안에 반드시 납입.
• 2032년 3월 실손 재가입 일정을 달력에 고정. 안내가 오면 서면으로 재가입 의사 표시.
• 다자녀 할인(형제자매 2명 1%, 3명 이상 3%)^p.17. 해당되면 신청(소급은 안 됨).

2-3. 지금부터 쌓아야 할 기록 — 나중에 돈이 되는 것

• 발작 일지: 날짜·지속시간·전신경련 여부·쓰러짐·의식장해 3분 이상 여부. 뇌전증 장해(10/40/70%)는 「연 6개월 이상」 빈도 기록이 전부입니다^p.354.
• 순음청력검사 3회 이상 + ABR: 청력 장해는 3회 이상 검사가 요건입니다^p.348. 인공와우를 결정하기 전에 확보.
• 선 자세 전척추 X선 Cobb 각(보조기 제거 후): 척추 기형 장해 기준이 10°/20°입니다^p.350.
• 연하검사(VFSS)·경구 섭취 상태 기록: 「씹기 기능 장해 80%」 경로의 근거.
• 연령 보정 기능평가(WeeFIM·PEDI·GMFCS): ADLs 표에 연령 기준이 없어 「나이가 어려서 못 하는 것」이라는 다툼에 대비.
• 발병 전 발달 기록(영유아검진·학교 기록): 치매 항목의 「한번 획득한 지능의 저하」 입증용^p.354.
• 신생아 청력선별 정상 기록: 난청이 후천성임을 입증(「선천적 장애」 면책 방어).
• 사고 전 기준선(근력 MMT·관절 가동범위·청력·시력): 상해 청구 때 기왕장해 공제 방어.
• 3년 안의 미청구 건(검사 입원·근생검·응급실 내원 등) 소급 청구. 소멸시효 3년^p.62.

3-1. 실효와 부활 가장 치명적

• 부활은 회사의 승낙이 필요한 새 심사입니다. 부활청약서에 현재 진단을 알려야 하고, 거절되거나 일부 보장이 빠질 수 있습니다^p.42.
• 부활되더라도 부활청약일이 「청약일」이 됩니다. 그 전에 진단된 병은 「계약 전 알릴의무 해당 질병」이 되어 관련 보험금이 안 나옵니다. 예외는 「청약일 이후 5년이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우」뿐이라, 치료가 이어지는 병은 계약 끝까지 막힙니다. 실손도 같습니다^p.332.
• 보장 시작일도 부활일로 다시 시작됩니다(이 약관에는 암 90일 대기 조항이 없어 이 자체의 실제 차이는 크지 않음). 해지일부터 부활일 사이의 사고는 보장이 없습니다.
• 갱신형 담보에서 갱신 첫 회 보험료 연체는 「해제」라서 부활 조항의 대상조차 아닙니다^{p.84·161·318}.
• 주계약이 해지·실효되면 실손 특약도 함께 사라집니다(실손 공통조항에 명시^p.315. 다른 특약도 주계약에 부가된 구조이나 배상책임 조항에는 같은 문구가 없음). 보험료를 낮추는 「감액」은 가능하지만, 줄인 부분은 해지된 것으로 봅니다^p.58.

3-2. 실손 15년 재가입 내가 신청해야 함

• 1년 갱신을 최대 14회 한 뒤, 15년째(2032-03-22 전후)에 재가입합니다. 매년 갱신은 자동이지만 재가입만은 신청해야 합니다.
• 조건은 「재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 나이의 범위 내일 것」(15~99세) + 보험료 정상 납입 완료^{p.318 ①}. 조건을 채우면 심사 없이 재가입됩니다. 이 계약에서 가장 가치 있는 권리입니다. 재가입하면 보장은 그 시점에 팔리는 상품 기준으로 바뀝니다(약관 외 참고: 현행 4세대는 급여 20%·비급여 30% 자기부담, 비급여 특약 분리·할증. 2032년 시점 상품은 미정).
• 2032년 전까지는 2세대 약관이 유지됩니다(도수·재활·비급여 검사 분리 없음, 비급여 80% 보상. 단 법령·제도가 바뀌면 갱신일 현재 약관이 적용될 수 있음^p.19). 비급여 재활·검사는 미루지 말고 지금 약관에서 받는 것이 유리합니다.

3-3. 날짜 시간표 (회사 확인 후 보정)

3-4. 알릴의무

• 병이 생기거나 장애등록을 해도 회사에 알릴 의무는 없습니다. 계약 후 알릴의무는 직업·직무 변경, 이륜차·원동기장치자전거 계속 사용, 주소 변경, 그 밖에 위험이 뚜렷이 늘어난 때입니다^{p.54·증권 3쪽}.
• 계약 전 알릴의무 위반으로 해지할 수 있는 기간은 계약일부터 3년(2020-03-22), 사기 취소는 5년(2022-03-22)으로 이미 지났습니다^p.55. 단 이륜차 통지의무에는 기한이 없습니다. 청소년기에 전동킥보드·전기자전거를 상시 타게 되면 알려야 합니다.
• 모든 특약의 「계약 전 알릴의무 해당 질병 관련 보험금 부지급 + 청약일 이후 5년」 조항은 태아 때 가입했으므로 원래는 상관없지만, 부활하면 되살아납니다(3-1).

A 작동 코드와 무관하거나 현실적으로 발생 가능 · B 코드·서류에 달림 · C 사실상 무관(상해·특정질환 한정)

6-1. 실손의료비 (선택형Ⅱ, 2세대) 가장 자주 쓰는 담보

구조

• 입원: 급여 본인부담의 90% + 비급여의 80%를 돌려받습니다. 내 자기부담 합계가 연 200만 원을 넘으면 그 초과분은 보상(입원만, 통원엔 상한 없음). 하나의 질병당 5,000만 원. 상급병실료 차액은 50%, 1일 평균 10만 원 한도^p.331.
• 통원: 외래 회당 25만 원·연 180회, 처방조제 건당 5만 원·연 180건. 공제금은 의원 1만 / 병원·종합병원·요양병원 1.5만 / 상급종합 2만 / 약국 8천 원과 「급여 10%+비급여 20%」 중 큰 쪽^p.334.
• 2세대라 도수·체외충격파·증식·비급여 주사·MRI를 따로 떼어내는 조항이 없습니다. 재가입(2032) 전까지 비급여 80%.

면책 중 우리 아이에게 실제로 걸리는 것

• F80~F89·F70~F79·F50: 예외 목록에 없어 급여까지 전면 면책입니다. 소아정신과 협진에서 F80(언어발달장애)이 붙는 순간 그 건은 0원. 언어·작업·물리치료 처방의 진단명은 G코드(G93·G71.3·G80 등)나 R47(언어장애)로.
• Q00~Q04: MRI 구조 이상을 「선천성 뇌기형(Q04.x)」으로 적으면 면책. MELAS 뇌병변은 후천 대사성(G93.4 등)입니다. 「유전성」이라는 말은 실손에선 면책 사유가 아닙니다.
• 보조기·보청기·안경·휠체어·목발 전부 보상 안 됨^{p.333 ③7}. 인공와우(몸에 이식)는 보상. → 장애등록 후 건강보험 장애인보조기기 급여가 유일한 길입니다.
• 영양제·비타민(미토칵테일): 「회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상」이라는 예외가 있습니다. 처방전에 진단명(E88.4)과 치료 목적을 적고, 급여 처방을 우선. 약국 일반의약품·건강기능식품·특수분유·경장영양 식품은 ×. 의약품인 경장영양제(엔커버 등)는 처방조제로 ○.
• 본인부담상한제 환급분은 제외. 장기 입원하면 도달할 수 있습니다.
• 한방 비급여·치과 비급여·간병비·1인실 차액 50%·증명서 발급비·해외 의료기관 ×. 요양병원·재활병원은 2세대 약관에 면책이 없습니다.
• 임의비급여(법정 비급여 목록에 없는 검사·약제, 신의료기술 미등재): 약관 정의 밖이라 거절 위험이 가장 큽니다. 유전자 패널·특수 대사검사 전에 급여/법정비급여/임의비급여를 확인. 100/100 전액본인부담은 급여 본인부담(90%)으로 주장.
• 건강보험을 적용받지 않은 진료(진료의뢰서 없는 상급종합 진료·일반 접수)는 40%만^p.332. 반드시 건보 접수 + 의뢰서.
• 응급실 상급종합병원 응급실을 「응급환자에 해당하지 않는」 상태로 이용하면 응급의료관리료는 실손 면책^{p.331 ⑪·336 ⑬}. 응급 판정 기록이 여기서도 중요합니다.

「하나의 질병」 한도 공유 구조적 위험

• MELAS에서 파생된 병(뇌전증·심근병증·당뇨·위마비·신장)이 전부 입원 5,000만 원 한도를 공유합니다. 다 쓰면 보상한도 종료일부터 90일 공백, 최초 입원일부터 275일 안에 다 쓰면 최초 입원일부터 365일이 될 때까지 공백(빨리 쓸수록 길어져 최장 약 1년, 약관 예시는 212일)^p.332.
• 넘어져서 다친 것처럼 외부 요인이 있는 사고는 상해 실손(별도 5,000만 원)으로 청구합니다.
• 약관은 「하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받거나 … 약국에서 2회 이상 처방조제를 받은 경우」만 1회로 보고, 이때 공제금액은 방문 기관 중 가장 높은 것을 적용합니다^p.334~335. 여러 과를 한 건으로 묶는 처리는 약관 문언 밖이므로 다투되, 고가 검사일과 재활치료일을 나누는 것이 안전합니다. 주 5회 재활은 연 180회 한도를 넘습니다.
• 응급실 뒤 귀가하면 통원(25만 원 한도)입니다. 입원으로 전환되는지가 보상액을 좌우합니다. 퇴원 시 처방약은 입원의료비(「입원제비용」, 5,000만 원 한도)에 포함되므로 장기 처방은 퇴원할 때 받는 것이 유리합니다.

6-2. 질병입원일당 3만 원 · 중환자실 5만 원

• 「선천성 뇌질환」 면책: 보통 Q00~Q07 범주이지만 코드를 한정하는 문구가 없습니다. 진단서의 「선천성 대사이상·선천성 미토콘드리아 뇌근병증」 표현이 빌미가 됩니다. 「후천적으로 발현한 유전성 대사질환」 또는 KCD 표준 병명으로.
• 「정신적 기능장해」 면책: F코드가 주진단인 재활입원(발달지연·행동문제)은 안 나올 위험. 재활입원 주진단은 신경계 코드로.
• 「동일 질병」 정의가 없음: 실손과 달리 「의학상 관련」 확장 문구가 없어 보호자에게 유리하지만, 회사는 E88.4 하나로 묶어 평생 180일 + 180일 휴지 한 사이클로 만들려 합니다. 입원마다 주진단을 실제 치료 대상(G41·K31.8·I42·E43·J69)으로, MELAS는 부진단으로. 단 의무기록과 일치하는 범위에서.
• 180일 규칙: 1회 입원 180일 / 동일 질병 합산 / 보험금이 지급된 마지막 입원의 퇴원일부터 180일이 지나면 새 입원 / 퇴원 없이 계속 입원하면 180일 보장 → 180일 제외를 반복(장기입원은 실질 50%)^p.168. 청구하지 않은 입원은 기준일이 되지 않으므로 모든 입원을 빠짐없이 청구.
• 검사 목적 입원: 면책은 「질병을 원인으로 하지 않는 신체검사」뿐입니다. 「질병명 미상 입원 후 최초 진단」은 같은 입원으로 인정^{p.168 ①} → 근생검·유전자검사 입원도 결과 진단명이 붙으면 보장. R코드·「관찰」로 끝나면 분쟁.
• 「자택 등에서의 치료가 곤란」 + 「치료에 전념」 + 「의사 지시 불이행」이 부지급 사유의 대부분입니다. 외박·외출 기록 주의. 요양병원·한방병원을 배제하는 문구는 없습니다(한의사도 「의사」에 포함).
• 중환자실 = 의료법 시행규칙 별표4 시설 규격^p.175. PICU·NICU ○, 준중환자실·응급 소생구역·집중관찰실 ×(병동명 판정은 해석). 중환자실 입퇴실확인서를 따로 발급받으세요. 일반 일당과 중복(하루 8만 원).

6-3. 질병수술 10만 원과 수술 특약들

• 「하나의 질병당」: 「같은 질병」 정의가 없습니다. 수술확인서 주진단을 실제 수술 대상 병태 코드로(위루 → K31.8/E43, 인공와우 → H90.3, 측만 → M41.4, VNS → G40, 심박동기 → I44). MELAS는 부진단.
• Q00~Q99 명시 면책^{p.212 제4조 ②4}: Q코드로 진단되면 질병수술 10만은 확정 탈락(선천이상수술 110만으로만). 그와 별개로 「선천성질병으로 인한 수술」 문구가 눈 레이저 문장의 단서로 붙어 있어 Q코드가 아닌 진단에도 끌어올 수 있는 모호한 조항^{p.212 제2조 ③}. 진단서 자유기재에 「선천성」 금지.
• 질병수술 면책에는 Q코드 외에 F04~F99 정신·행동장애, 치과 K00~K08, 건강검진 목적도 있습니다^{p.212 제4조 ②}.
• 여러 특약이 동시에 걸리는 수술은 청구서에 특약을 전부 적으세요. 하나만 적으면 하나만 나옵니다.

6-4. 정액 진단금 — 코드와 검사 요건

6-5. 후유장해 — 상해 1억 5,000만(3%부터) vs 질병 1,000만(80%부터)

• 두 담보 모두 장애인복지법이 아니라 약관 별표1 장해분류표로 판정합니다^p.347~355. 장애등록 여부·정도와 무관.
• 판정 시점: 상해는 사고일, 질병은 진단확정일부터 180일. 그때까지 확정되지 않으면 180일째 「고정될 것으로 인정되는 상태」로 봅니다^p.50·118. 별표1이 따로 정한 부위(신경계 6개월+유보 6개월, 정신행동 24개월, 안구운동 1년)는 그에 따릅니다.
• 악화되면 다시 판정: 보험기간 중이면 기한 없이 차액을 청구할 수 있습니다^{p.50 ③·p.118 ②}. 진행성 질환에 유리. 단 실효되면 상해는 사고일, 질병은 진단확정일부터 2년 안의 악화분만^p.50·118.
• 한시장해: 5년 이상이면 지급률의 20%, 5년 미만은 0^p.347. 진단서에 「한시·재평가 요망·호전 가능」이 들어가면 바로 깎입니다. 재활 경과기록의 「호전」 표현은 장해 평가에서 역효과.
• 기왕장해 공제(상해·질병 공통): 「보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함」해 뺍니다^{p.51 ⑧·p.118 ⑪}. MELAS로 이미 장해가 있는 부위에 사고 장해가 겹치면 차액만. 사고 전 기준선 기록 확보.
• 「장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다」^{p.353 ⑫5)} — 흉복부장기 항목 안의 규정이고 예시도 장기 질환뿐입니다. MELAS 전체를 이 문구로 배제하려 하면 「⑫ 한정」으로 반박하고, 이식·투석·장루 등 고정된 결과를 청구 대상으로 특정하세요.
• 합산 규칙: 서로 다른 신체부위는 더하고, 같은 부위·파생 관계는 높은 것 하나^p.347. 팔·다리 각 60% 한도. 신경계 장해로 생긴 팔다리·눈·귀 장해는 높은 쪽 하나^{p.353 ③} → 와우성 난청·시신경위축·심근병증·신부전은 뇌 병변에서 파생된 것이 아니라 독립 침범임을 진단서에 명시해야 합산됩니다.

6-6. 4대장애진단 100만 원 (30세) 장애등록과 직접 연결된 유일한 담보

• 뇌병변장애는 4대장애가 아닙니다. 장애정도판정기준상 뇌의 기질적 병변이 원인인 마비는 뇌병변으로 판정됩니다. 뇌졸중유사발작 뒤 편마비·보행장애로 등록하면 0원. 같은 마비라도 근병증(G71.3)이 원인이면 지체장애 경로.
• 등급 요건이 없습니다. 정신적장애(1~3급)·뇌병변(1~6급) 특약과 달리 「등록된 경우」뿐 → 2019년 등급제 폐지 영향 없음, 「심하지 않은 장애」로 등록돼도 문언상 지급. 단 제3조 ②③에 「장애등급 판정기준」 문구가 복사돼 남아 있어 회사가 옛 최소등급 심사를 요구할 수 있으니 장애정도 결정서·진단서 사본을 보관하세요.
• 주장애·부장애를 가르는 규정이 없습니다. 정신적·뇌병변 특약의 「부장애인 경우는 제외」 문구^p.265·267가 4대장애 특약에는 없음 → 뇌병변 주장애 + 청각·언어·시각 부장애 등록이면 문언상 지급 논거가 됩니다. 유형 선택은 복지 급여(활동지원·보조기기)가 우선이고, 부장애 추가 등록으로 둘 다 살립니다.
• 「선천적 장애」 면책은 3대·4대장애 특약에만 있고 정신적·뇌병변 특약엔 없습니다(비대칭). 「선천적 장애」 미정의, 「유전성 질환」이라는 말 없음 → 「장애 자체의 선천성」으로 좁게 읽어야 한다는 논거. 대응: 장애진단서 원인상병 E88.4/G71.3, 장애 발생 시점을 후천적 사건으로 명기, 신생아 청력선별 정상 기록.
• 특약 청구서류는 「장애인 등록증」^{p.262 제5조}, 안내표는 「장애인 등록증(장애등급 결정서, 장애복지카드 앞뒤 사본)」^p.36 → 등록 완료가 사실상 요건. 재판정 조건부 등록도 「등록」. 청각은 양측 60dB(또는 80/40dB·명료도 50%·평형기능)이 문턱^{p.261 별표52} — 인공와우 수술 전 청력으로 등록 신청.
• 현실적 경로 순위: ① 청각(MELAS 난청 빈도 높음) ② 언어(구음장애·실어) ③ 지체 바목 「척추에 현저한 변형」(신경근육성 측만) ④ 시각. 최초 1회·30세 만기.

6-7. 상해 담보 — 발작·근무력으로 넘어졌을 때의 관문

• 상해 = 「급격하고도 우연한 외래의 사고」^p.49. 판례는 질병으로 넘어졌어도 바닥·물체에 부딪힌 것 자체는 외래로 보는 경향이지만, 진단서에 「발작으로 인한 골절」처럼 한 문장으로 묶이면 조사 대상이 됩니다. 주진단 S코드 + 외인 W코드 + 부딪힌 물체·장소·목격자 기재, 발작(G40)은 부진단. 허위 기재는 중대사유 해지^p.61.
• 골절 담보는 별표2가 S·T·P 코드만 열거 → M84.4 병적골절·M80 골다공증성으로 코딩되면 ×. 저체중·근병증 아동의 골밀도 저하가 문제. 외상 기전이 있으면 S코드로. 5대골절은 S22.0~S22.1·S32·S72 등 부위 특정(T08 상세불명이면 50만 원 놓침).
• 상해입원일당 3만·중환자실 10만: 1회 입원 180일에 리셋 규정이 없습니다(질병과 다름) → 같은 상해당 사실상 평생 180일.
• 깁스 30만 원: 원형 캐스트(Circular Cast)만. 부목·반깁스·척추 보조기·AFO 전부 ×^p.272. 유아 연속 석고교정(EDF body cast)만 문언상 가능.
• 상해수술·골절수술·화상수술 면책 「선천적 기형 및 이에 근거한 병상」^p.93~106 → 상해 청구 서류에 기저질환을 「선천성」으로 서술하지 않기.
• 교통 후유장해 특약 2개(비탑승중·대중교통)는 부모 자가용·통학버스(전세버스)·장애인콜택시(해석) 탑승 중 사고를 담지 않습니다. 기본계약 1억 5,000만 원은 적용되고, 자동차사고부상 1,000만(등급별)·스쿨존 50만은 탑승 중 사고도 대상입니다^p.277~278.
• 중대한특정상해수술 700만(1사고당)·뇌내장손상 1,000만(최초 1회, 별표7 S06 뇌손상만)은 개두·개흉·개복만(천공술·복강경·내시경 ×), 사고일부터 180일 이내^p.109·112.
• 흉터성형: 기준이 「수술 ㎝」(안면 14만/㎝, 상·하지 7만/㎝. 상·하지만 3㎝ 이상, 안면부는 길이 제한 없음, 1사고당 500만 한도), 성형외과 전문의, 사고 후 2년. 15세 미만은 「사고일부터 2년 경과후에 성형수술이 가능하다는 진단」으로 대체^p.110. 진단 시점 기한은 약관에 없으나 2년 안에 받아 두는 것이 안전(해석).

6-8. 소액 입원일당 (12대·환경성·식중독·선천이상)

• 12대다발성 1만 원(4일째부터·30세): 당뇨 E10~E14 유형 무관, 수막염·뇌염 G00~G09, 급성 상기도감염 J00~J06, 폐렴 J12~J18·J21·J22, 천식 J45·J46, 만성부비동염 J32, 중이염 H65·H66, 충수염, 장폐색 K56, 탈장 K40~K46(K44 포함), 그 밖에 결핵 A15~A19·바이러스간염 B15~B19 등. J20·J69·G40·K59·K31.8은 없음^p.376~377.
• 환경성 1만 원(1일째부터·100세): 폐렴 J12~J18 + 흡인성 J69 + J20·J21 + 천식 + 아토피 + 알레르기비염 J30^p.379. 위마비·연하장애 아동의 폐렴 입원에 가장 현실적.
• 폐렴 입원 하루 = 3만 + 환경성 1만 + (4일째부터) 12대 1만. 흡인성 J69.0으로만 적히면 12대 탈락.
• 식중독 3만 원(4일째부터): A02~A08·T61·T62. A09 × → 로타·노로·캄필로박터 검사로 원인 코드^p.375.
• 선천이상 1만·수술 110만: Q코드 전 범위, 고지 5년 조항 없음. 동반된 구조 기형(Q04·Q2x·Q76·Q43.1·Q65)이 있을 때만. MELAS 자체는 대상 아님. Q코드 수술은 선천이상수술 110만은 ○이지만 질병수술 10만은 Q00~Q99 면책으로 ×.
• 4일 요건 담보에서 180일 안 단기 입원 반복은 합산 → 4일째 도달 주장 가능(분쟁 소지).

6-9. 응급실내원진료비 2만 원

• 「응급실」 = 응급의료기관 + 신고된 응급실 + 종합병원 응급실^p.273. 미신고 야간진료실·달빛어린이병원 야간외래 ×. 진료비 세부내역서의 「응급의료관리료」로 확인.
• 면책(F04~F99·Q00~Q04·Z00~Z99·건강검진 등)은 「응급환자에 해당하지 않으며」가 전제^p.274~275 → 응급 판정이면 코드 무관 지급. 경련·급성 신경학적 이상·급성 대사장애·심한 탈수는 응급증상. 「38℃ 이상 소아 고열」은 공휴일·야간 등 의료서비스가 어려운 때의 8세 이하에 한하고^p.274, 곧 연령을 벗어남.
• 내원 1회당(횟수 제한 문구 없음). 다른 병원으로 옮기면 각각 내원.

6-10. 일상생활배상책임(가족) 1억 원

• 피보험자 본인은 아이. 부모는 본인 또는 배우자와 생계를 같이 하고 증권 기재 주택에 주민등록상 동거 중인 친족으로 포함^p.305 → 주소가 증권과 맞는지 확인.
• 면책: 같은 세대 친족 간 사고, 심신상실에서 비롯된 사고, 폭행·구타·폭력, 사용·관리 중인 물건(대여 보조기기·학교 태블릿·치료실 기구), 차량(전동휠체어 분쟁 소지)^p.306.
• 발작 중 사고는 아이(민법 753·754조 책임 없음)가 아니라 감독의무자 부모(755조)의 배상책임으로 구성합니다. 부모도 피보험자.
• 회사 동의 없는 합의 금지: 회사 동의 없이 갚거나 합의하면 늘어난 손해는 뺍니다^p.299. 사고 즉시 접수 → 회사가 합의 대행. 대물 자기부담 20만 원.

6-11. 그 밖의 담보

• 시력교정 20만·시력치료 200만(20세): 굴절도는 「난시 제외」(사실상 구면도수 Sph 기준 해석) → 진단서에 Sph/Cyl/Axis 분리. 6세 이후 판정이면 됨(계약 전 발병 면책 없음). -6.25D 이상이면 둘 다. 추가 보험료 납입 여부 확인.
• 폭력피해 500만: 경찰 사건신고확인원 + 1개월 초과 치료(전치 4주로는 미달 가능). 직계존비속이 가해자면 ×.
• 스쿨존 50만(13세): 경찰 접수·교통사고사실확인원이 없으면 「교통사고」가 아님.
• 자동차사고부상 1,000만: 자동차손해배상보장법 상해등급표 항목명(「뇌진탕」 11급 등)과 진단명 일치.
• 의료사고법률비용 200만: 「소 제기」만(조정중재원·합의·형사고소 ×), 1심 착수금 80%.
• 장기이식 2,000만: 랑게르한스 소도세포 이식 제외. 조혈모세포는 혈액질환·악성종양 치료 시 생긴 골수부전을 치료할 목적으로 정의되어^p.220 MELAS엔 적응 없음.

7-1. 장해분류표 핵심 수치 (별표1 p.347~355)

7-2. 80%에 이르는 조합

7-3. 후유장해진단서 실무 규칙

• 진단 전문의: 신경계는 「재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의」^{p.353 ⑤}. 소아신경과 주치의는 대개 소아청소년과 전문의라 문언상 자격 다툼 → 재활의학과에서 발급. 정신행동·치매는 정신건강의학과 + 임상심리전문가.
• 필수 6항목^{p.347 3-4)}: 장해진단명·발생시기 / 내용과 정도 / 사고와의 인과관계·관여도 / 향후 치료·호전도 / (신경계) 간병 여부 / 간병의 객관적 이유·내용. 「호전도」에 「호전 가능」이 들어가면 영구성 부정.
• 영구 vs 한시: 「영구」가 최선, 「5년 이상 한시」가 차선(20%), 기간을 적지 않은 한시는 0으로 취급될 위험. 진행성 질환은 「회복 가망 없음, 향후 악화 예상」이 정확하고 유리.
• ADLs 각 유형의 약관 문장을 그대로 진단서에. 「부분 도움」 같은 애매한 표현은 낮은 단계로 읽힙니다.
• 부위별 진단서를 따로(재활의학과 ADLs / 이비인후과 청력 / 안과 / 정형외과 척추) 받아 합산 청구. 각 장해가 뇌 병변 파생이 아닌 독립 침범임을 기재.
• 시점: 발병(또는 뚜렷한 악화) 뒤 6개월 → 신경계 청구. 24개월 → 정신행동 재평가·차액 청구. 회사가 「뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우」를 이유로 6개월 유보할 수 있음^{p.353 ④}.
• 지급률 일부만 다툼이면 확정분 가지급 청구(약관 용어)^{p.52 ③}. 제3자(종합병원 전문의) 판정 비용은 회사 부담^{p.50~51 ⑤ · 질병장해 p.118 ⑧}. 회사가 일방적으로 지정한 자문의는 「함께 정한 제3자」가 아닙니다.

7-4. 장애등록과의 관계 정리

• 두 진단서는 서식·기준이 다릅니다. 같은 시기에 함께 준비하되, 원인 질환명·코드·발생 시점은 두 서류에서 일치시키세요(한쪽 M41.4, 다른 쪽 Q76.3이면 회사가 후자로 면책 주장).
• 장애등록 뒤 건강보험 장애인보조기기 급여(휠체어·자세보조용구·보조기·보청기)가 실손 보조기 면책의 유일한 보완. 장애 등록용 검사는 「증명서 발급 목적」이면 비급여 처리(별표40^{p.385 사})되고 실손도 「각종 증명료·임상적 소견과 관련 없는 검사비용」으로 면책^{p.333 ③9} → 치료 경과 관찰 목적 처방으로 급여 처리되게.
• 산정특례 등록 여부가 실손 자기부담을 좌우(입원 기준 급여 본인부담 10%의 10% = 실질 1%). 통원은 최소 공제 1만~2만 원이 하한이라 산정특례 뒤 외래 실손은 거의 발생하지 않습니다.

8-1. 표현별 유·불리

8-2. 문서별 요청 사항

8-3. 진료과별 한 줄 요청

가입한 담보 기준. 금액은 코드·서류가 갖춰졌을 때의 상한이며 해석이 포함됩니다. 실손은 별도로 더 나옵니다.

1. 소멸시효 3년^p.62. 기준일은 청구권을 행사할 수 있게 된 때입니다(입원 종료일·진단확정일·장해 확정일로 보는 것은 해석). 안내서는 「사고발생일」이라 쓰지만^p.39 다툴 여지가 있습니다. 미청구 건은 바로 정리하세요.
2. 모아서 청구: 「짧은 기간 내 보험금 청구 횟수가 과다한 경우 추가심사」^p.38. 월 1회 일괄이 유리합니다. 단 3년 안에.
3. 모든 입원을 청구: 입원일당 180일 리셋 기준일이 「급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일」이라, 청구하지 않은 입원은 기준일이 되지 않습니다.
4. 가지급 50%: 조사로 늦어지면 추정 보험금의 50%를 서면으로 청구할 수 있습니다^p.42·52. 지급률 일부만 다툼이면 확정분 가지급.
5. 제3자 판정: 종합병원 소속 전문의를 함께 정하고 비용은 회사 부담^p.50~51. 회사 자문의의 단독 소견에 서명하기 전에 확인.
6. 조사 동의: 거부해도 약관상 불이익은 지연이자 미지급뿐이지만, 30영업일 예외 사유가 되어 지급이 늦어지는 근거가 됩니다^p.52. 동의서에 기간·기관을 한정하세요(질병정보 제공은 개별 동의가 원칙이라는 신용정보법 해석. 약관 외). 본인이 먼저 전 기록을 확보해 불리한 표현을 점검.
7. 여러 특약을 동시에 기재: 하나의 수술·입원에 걸리는 특약을 청구서에 전부 적습니다.
8. 실손 서류: 진료비계산서·세부내역서·입원치료확인서·처방전. 통원 3만 원 초과 건은 진단명·코드가 적힌 서류^p.38. 비급여 MRI·검사는 결과지 첨부.
9. 여러 보험이 있을 때: 실손·배상책임만 비례 분담. 실손은 2009-10-01 이후 체결·수익자 동일 계약 사이에 연대책임이라 한 회사에 가입금액 한도 안에서 전부 청구 가능^p.321. 배상책임은 비례 분담만^p.298. 정액 담보는 다른 회사와 중복 수령.
10. 지연이자: 3영업일을 넘기면 보험계약대출이율, 31일부터 +4%, 61일 +6%, 91일 +8%^p.64.
11. 작성자 불이익·안내자료 우선: 「약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석」, 안내자료가 약관보다 유리하면 안내자료대로^p.62. 2017년 가입설계서·상품설명서를 갖고 있는지 확인.

12-1. 주요 조항 색인 (약관 PDF 쪽수)

12-2. 표기·범위

• 약관 PDF(440쪽)와 증권 PDF(10쪽) 전체를 검토했습니다. 약관은 12개 구간으로 나누어 각각 전문을 정독한 뒤 종합했고, 본문의 핵심 주장(재가입 신청 방식, 선천 관련 면책 조항, 별표 코드 범위, 장해표 수치, 실손 F코드 예외, E88 코드 부재 등)은 원문 텍스트에서 다시 대조했습니다. 이어서 독립 검증자 3인이 장별로 약 320건의 주장을 재대조해 47건을 정정·보완했습니다(검증자의 지적 1건은 다른 특약 조항을 인용한 오류로 판명되어 원문대로 유지).
• 「약관 원문 보기」 안의 문장은 약관 그대로이며 PDF 쪽수를 붙였습니다. 해석은 손해사정 실무·판례 경향에 근거한 것으로 보험사와 다툼이 될 수 있습니다. 특히 이원분류 코딩(I68), 발작 낙상의 외래성, 질병성 측만의 척추 기형 평가, 「선천적 장애」의 범위는 분쟁 가능성이 높은 해석입니다.
• 아이의 진료 경과는 이전 자료(미토콘드리아 질환)를 전제로 했습니다. 실제 확진명이 다르면 5장 코드 표에서 해당 행만 바꿔 읽으면 됩니다.
• 보험나이 기산일(3-22/10-21/4-21)과 추가 보험료 담보의 개시 여부는 문서만으로 확정할 수 없어 회사 확인 항목으로 남겼습니다.
• 이 문서는 보험금 청구·장애등록의 판단 자료이며, 진단명·코드의 최종 결정은 의학적 사실에 따라 주치의가 합니다. 사실과 다른 기재를 요청하는 것은 중대사유 해지 사유이자 위법입니다.